Logo ADI-2003

Event Registration Form / Hoja de Registro del Evento


    Type of participant
    Tipo de Participante
     
    First name / Nombre
    Surname / Apellido
    Address / Dirección
    Country / Pais
    Tel. number / No. Tel.
    Fax. number / No. Fax
    Email
    Occupation / Ocupación
    Organisation / Organización
    Name of accompanying person
    Nombre Acompañante
    Arrival date / Fecha de entrada
    Departure date / Fecha de salida

There will be a service charge of US$ 65.00 for every companion who participates in the conference social activities.
Habrá un cargo adicional de US$ 65.00 por cada acompañante para que solamente participe en las actividades sociales de la conferencia.

    Method of payment
    Forma de Pago
    Cardholder's name
    Nombre del Tarjetahabiente
    Credit card number
    No. de tarjeta de credito
    Expiration date
    Fecha de vencimiento

Credit card payments have an additional 5% service charge.

If paying by bank transfer please make the transfer payable to:

The Bank of New York
ABA No. 021000018,
SWIFT: IRVTUS3NXXX a nombre del Banco Popular Dominicano
SWIFT: BPDODOSXXX a nombre de Alexandra Pou, Cuenta Podium, S.A.
cuenta No. 711 – 79505 – 4

Please note that the payee must cover all of the bank transfer expenses. A copy of the transfer must be faxed to
Podium, S.A. +1 809 508 0581 as a confirmation of you payment.
 


Los pagos con tarjeta de crédito tienen un cargo de servicio adicional de 5%.

Si pagará con transferencia bancaria favor hacer transferencia pagable a:

The Bank of New York
ABA No. 021000018,
SWIFT: IRVTUS3NXXX in the name of Banco Popular Dominicano
SWIFT: BPDODOSXXX in the name of Alexandra Pou, Account Podium, S.A.
Account No. 711 –79505 – 4

Favor notar que el pagador será responsable de cubrir los gastos bancarios de dicha transferencia. Copia de esta transferencia debe enviarse vía fax a Podium, S.A. (809)508-0581 como confirmación de registro y garantía de pago.

 

    I hereby authorise Podium S.A. to charge my credit card the amount of the convention registration.
Autorizo a Podium, s.a. a realizar el cargo de la cuota de inscripción.

   
I hereby authorize Podium S.A. to make an additional charge of US$ 65.00 for every companion.
Autorizo a Podium, S.A. a realizar un cargo adicional de US$ 65.00 por cada acompañante.

 

Cancellation policy:
Registered participants that are unable to attend the conference will be able to request a refund of their registration fee.
Refunds requested before 15th August will be subject to a 25% service charge. Refunds requested before 15th September will be subject to a 50% service charge. There will be no refunds available after 15th September. All refund request must arrive in writing to Podium, s.a. on or before the specified dates.

Política de Cancelación:
Los participantes inscritos que no puedan asistir al Congreso podrán solicitar el reembolso del importe abonado. Se cargará un 25% por gastos de cancelación a las peticiones que lleguen por escrito a Podium, s.a. antes del 15 de agosto; y un 50% si llegan antes del 15 de septiembre. Después de esta fecha no se contempla reembolso alguno.

 

      


  
    Jay'Studio.
    Copyright © 2003 Podium S.A. All rights reserved.
    Revised: 11/21/03.