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Event Registration Form / Hoja de Registro del Evento


  Thank you for interest in participating in Alzheimer’s Disease International 19th International Conference, October 15-18, 2003. As you might already know this year the conference will be held in beautiful beachfront hotel Coral Hamaca Hilton in Boca Chica just East of Santo Domingo, capital of the Dominican Republic.
As this is our first conference to be held in the Caribbean there is great enthusiasm and we are looking forward to receiving you here.

  The cost of registering for the conference is US$ 400.00. Registration for people with dementia is free and costs US$ 250.00 for their accompanying carer. This fee also includes access to lunch, refreshments, event documentation, headphones for translations and all the events social functions.
 

  We have available accommodations for single or double occupancy as well as packages for various different lengths of time.

Click here for online printable event registration form.

Click here to download printable event registration form.


  Gracias por su interés en participar en la 19na Conferenciasts Internacional de Alzheimer’s Disease Internacional, 15-18 de Octubre, 2003. Como ya deben de estar enterados, este año la conferencia se efectuará en el precioso hotel Coral Hamaca Hilton frente a la playa de Boca Chica justo al Este de Santo Domingo, capital de la República Dominicana.
Como esta es la primera conferencia que celebramos en El Caribe reina un gran entusiasmo y estamos ansiosos de recibirlos aquí.

  El costo de la inscripción para la conferencia es de US$ 400.00. El registro para los personas con demencia es gratis y para sus cuidadores es de US$ 250.00. Este valor también incluye acceso a almuerzo, refrigerios, material de apoyo, audífonos para traducciones y a todas las actividades sociales del evento.

  Tenemos disponible habitaciones con ocupación sencilla o doble así como paquetes de varios días diferentes.

Pulse aquí para completar formulario imprimible de registro del evento en línea.

Pulse aquí para descargar formulario imprimible de registro del evento.
 


    Type of participant
    Tipo de Participante
     
    First name / Nombre
    Surname / Apellido
    Address / Dirección
    Country / Pais
    Tel. number / No. Tel.
    Fax. number / No. Fax
    Email
    Occupation / Ocupación
    Organisation / Organización
    Name of accompanying person
    Nombre Acompañante
    Arrival date / Fecha de entrada
    Departure date / Fecha de salida

There will be a service charge of US$ 65.00 for every companion who participates in the conference social activities.
Habrá un cargo adicional de US$ 65.00 por cada acompañante para que solamente participe en las actividades sociales de la conferencia.

    Method of payment
    Forma de Pago
    Cardholder's name
    Nombre del Tarjetahabiente
    Credit card number
    No. de tarjeta de credito
    Expiration date
    Fecha de vencimiento

Credit card payments have an additional 5% service charge.

If paying by bank transfer please make the transfer payable to:

The Bank of New York
ABA No. 021000018,
SWIFT: IRVTUS3NXXX in the name of Banco Popular Dominicano
SWIFT: BPDODOSXXX in the name of Alexandra Pou, Account Podium, S.A.
Account No. 711 –79505 – 4

Please note that the payee must cover all of the bank transfer expenses. A copy of the transfer must be faxed to
Podium, S.A. +1 809 508 0581 as a confirmation of you payment.
 


Los pagos con tarjeta de crédito tienen un cargo de servicio adicional de 5%.

Si pagará con transferencia bancaria favor hacer transferencia pagable a:

The Bank of New York
ABA No. 021000018,
SWIFT: IRVTUS3NXXX a nombre del Banco Popular Dominicano
SWIFT: BPDODOSXXX a nombre de Alexandra Pou, Cuenta Podium, S.A.
cuenta No. 711 –79505 – 4

Favor notar que el pagador será responsable de cubrir los gastos bancarios de dicha transferencia. Copia de esta transferencia debe enviarse vía fax a Podium, S.A. (809)508-0581 como confirmación de registro y garantía de pago.

 

    I hereby authorise Podium S.A. to charge my credit card the amount of the convention registration.
Autorizo a Podium, s.a. a realizar el cargo de la cuota de inscripción.

   
I hereby authorize Podium S.A. to make an additional charge of US$ 65.00 for every companion.
Autorizo a Podium, S.A. a realizar un cargo adicional de US$ 65.00 por cada acompañante.

 

Cancellation policy:
Registered participants that are unable to attend the conference will be able to request a refund of their registration fee.
Refunds requested before 15th August will be subject to a 25% service charge. Refunds requested before 15th September will be subject to a 50% service charge. There will be no refunds available after 15th September. All refund request must arrive in writing to Podium, s.a. on or before the specified dates.

Política de Cancelación:
Los participantes inscritos que no puedan asistir al Congreso podrán solicitar el reembolso del importe abonado. Se cargará un 25% por gastos de cancelación a las peticiones que lleguen por escrito a Podium, s.a. antes del 15 de agosto; y un 50% si llegan antes del 15 de septiembre. Después de esta fecha no se contempla reembolso alguno.

 

     Enter any  comments and/or additional companion's name in the space provided below:
    Escriba cualquier comentario y/o nombre de acompañante adicional en el recuadro de abajo:

 
Please contact me as soon as possible regarding this matter.
      Favor contactarme a la mayor brevedad posible acerca de esto.

 

               

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    Revised: 11/21/03.